Pie diabético

La enfermedad diabética constituye uno de los problemas sanitarios de mayor trascendencia, tanto por su extraordinaria frecuencia, como por su enorme repercusión socio-económica.
Uno de los problemas más temidos, por lo que afecta a la calidad de vida de los diabéticos, es la aparición de úlceras en sus pies, como secuela de dos de las complicaciones crónicas más habituales de esta enfermedad, la neuropatía periférica y la insuficiencia vascular.

La combinación de estos factores descritos, neuropatía y angiopatía, junto con el alto riesgo de infección y las presiones intrínseca y extrínseca debidas a las malformaciones óseas en los pies, son los desencadenantes finales del pie diabético.






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Este vídeo pertenece a un programa catalán, pero las declaraciones están es castellano. Nos muestra algunos casos contados en persona, y objetivos para lograr evitar las úlceras por presión en boca del personal sanitario.

Limpieza de la lesión y Elección de un apósito

Limpie las lesiones inicialmente y en cada cura.
Utilice como norma suero salino fisiológico.

Use la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la úlcera así como para su secado posterior.
Use una presión de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias y restos de curas anteriores pero, sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano. La presión de lavado más eficaz es la proporcionada por la gravedad o por ejemplo la que realizamos a través de una jeringa. Las presiones de lavado de la úlcera efectivas y seguras oscilan entre 1 y 4 kg/cm2.
Como norma no limpie la herida con antisépticos locales (povidona iodada, clorhexidina, agua oxigenada, Ácido acético, solución de hipoclorito,...) o limpiadores cutáneos. Todos son productos químicos citotóxicos para el nuevo tejido y en algunos casos su uso continuado puede provocar problemas sistémicos por su absorción en el organismo.


Un apósito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas, mantener el lecho de la úlcera continuamente húmedo y la piel circundante seca, eliminar y controlar exudados y tejido necrótico mediante su absorción, dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión, ser adaptable a localizaciones difíciles, respetar la piel perilesional y ser de fácil aplicación y retirada.
Los apósitos de gasa no cumplen con la mayoría de los requisitos anteriores.
La selección de un apósito de cura en ambiente húmedo deberá de realizarse considerando las siguientes variables:

. Localización de la lesión
. Estado
. Severidad de la úlcera
. Cantidad de exudado
. Presencia de tunelizaciones
. Estado de la piel perilesional
. Signos de infección
. Estado general del paciente
. Nivel asistencial y disponibilidad de recursos
. Coste-efectividad
. Facilidad de aplicación en contextos de autocuidado

Para evitar que se formen abscesos o se "cierre en falso" la lesión será necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes ) las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura húmeda.
La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá determinada por las características específicas del producto seleccionado.
Será preciso elegir el apósito que permita un óptimo manejo del exudado sin permitir que deseque el lecho de la úlcera ni lesione el tejido periulceral.
Algunos apósitos de cura en ambiente húmedo pueden combinarse entre si, al igual que con otros productos para el cuidado de las heridas.
Para proteger la piel perilesional del exudado y otras agresiones, se aconseja la utilización de películas barrera no irritantes.

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Cuidados generales

El tratamiento de las upp debe contemplarse en función de su proceso evolutivo, por lo que debe establecerse un enfoque terapéutico dependiendo del estadío y características clínicas de la herida, que irá adaptándose a la respuesta que manifieste en cada momento la úlcera.

El cuidado local de una úlcera de estadio I se ha de basar en:

- Aliviar la presión en la zona afectada
- Utilización de ácidos grasos hiperoxigenados (para mejorar la resistencia de la piel y minimizar el efecto de la anoxia tisular).
- Uso de medidas locales en el alivio de la presión (p.e. apósitos que cumplan con los siguientes requisitos: efectivos en el manejo de la presión, que reduzcan la fricción, que permitan la visualización de la zona lesional al menos una vez al día, que no dañen la piel sana y que sean compatibles con la utilización de productos tópicos para el cuidado de la piel). La prevención de la lesión en talones mediante apósitos de espuma de poliuretano ha demostrado mayor eficacia que en uso de vendajes almohadillados. Los apósitos de espuma de poliuretano han demostrado su eficacia en la reducción de la presión en las zonas de riesgo tanto in Vitro como in vivo.

Un plan básico de cuidados locales de la úlcera de estadio II, III y IV debe de contemplar:

• Desbridamiento del tejido necrótico
• Limpieza de la herida
• Prevención y abordaje de la infección bacteriana
• Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la úlcera húmedo y a temperatura corporal.
• El mantenimiento la piel perilesional intacta.

Desbridamiento

La presencia en el lecho de la herida de tejido necrótico bien sea como escara negra, amarilla, de carácter seco o húmedo, actúa como medio ideal para la proliferación bacteriana e impide el proceso de curación.
En cualquier caso la situación global del paciente, así como las características del tejido a desbridar, condicionará el tipo de desbridamiento a realizar.

De forma práctica podremos clasificar los métodos de desbridamiento en : cortantes(quirúrgicos), químicos (enzimáticos), autolíticos y mecánicos.

Estos métodos no son incompatibles entre sí. Sería aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados.

Desbridamiento cortante o quirúrgico

Está considerado como la forma más rápida de eliminar áreas de escaras secas adheridas a planos más profundos o de tejido necrótico húmedo.
El desbridamiento quirúrgico es un procedimiento cruento que requiere de conocimientos, destreza y de una técnica y material estéril. Por otro lado, la política de cada Institución o nivel asistencial determinará quién y dónde realizarlo.
El desbridamiento cortante deberá realizarse por planos y en diferentes sesiones, siempre comenzando por el área central, procurando lograr tempranamente la liberación de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesión.
Ante la posibilidad de la aparición de dolor en esta técnica, es aconsejable la aplicación de un antiálgico tópico. La hemorragia puede ser una complicación frecuente que podremos controlar generalmente mediante compresión directa, apósitos hemostásicos, etc. Si no cediera la situación con las medidas anteriores se recurrirá a la sutura del vaso sangrante. Una vez controlada la hemorragia sería recomendable utilizar durante un periodo de 8 a 24 horas un apósito seco, cambiándolo posteriormente por un apósito húmedo.

Desbridamiento químico (enzimático)

El desbridamiento químico o enzimático es un método más a valorar cuando el paciente no tolere el desbridamiento quirúrgico.
Existen en el mercado diversos productos enzimáticos, que pueden utilizarse como agentes de detersión química de los tejidos necróticos.
Existen evidencias científicas que indican que favorecen el desbridamiento y el crecimiento de tejido de granulación. Cuando vayan a ser utilizadas, es recomendable proteger la piel periulceral mediante una película barrera, pasta de zinc, siliciona, etc., al igual, que aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su acción.

Desbridamiento autolítico

El desbridamiento autolítico se favorecerá mediante el uso de productos concebidos en el principio de cura húmeda.
Se produce por la conjunción de tres factores, la hidratación del lecho de la úlcera, la fibrinolisis y la acción de las enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados.
Esta fórmula de desbridamiento es más selectiva y atraumática, no requiriendo de habilidades clínicas específicas y siendo generalmente bien aceptado por el paciente. Presenta una acción más lenta en el tiempo. Cualquier apósito capaz de producir condiciones de cura húmeda, de manera general y los hidrogeles en estructura amorfa de manera específica son productos con capacidad de producir desbridamiento autolítico.
En el caso de heridas con tejido esfacelado, los hidrogeles en estructura amorfa, por su acción hidratante facilitan la eliminación de tejidos no viables, por lo que deben considerarse como una efectiva opción de desbridamiento.

Desbridamiento mecánico.

En la actualidad son técnicas en desuso, al existir alternativas con menor riesgo de afectación del lecho lesional.
Se trata de técnicas no selectivas y traumáticas. Principalmente se realiza por abrasión mecánica a través de fuerzas de rozamiento, frotando, mediante la irrigación a presión de la herida o la utilización de apósitos humedecidos que al secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necrótico, pero también al tejido sano, que se arranca con su retirada.

En este vídeo podemos observar el proceso de desbridamiento, que se lleva a cabo en esta úlcera en estadío IV.

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Cuidados de prevención

Piel:

Objetivo: Mantener una piel intacta en el paciente.

Cuidados:

• Aseo general cada 24 horas y parcial cuando se precise. Lavar la piel con agua tibia, aclarar y realizar un secado meticuloso sin fricción.
• Utilizar jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo.
• Mantener la piel del paciente en todo momento limpia y seca. Vigilar incontinencias, sudoración excesiva o exudados que provoquen humedad.
• Examinar el estado de la piel a diario, (durante el aseo, cambios posturales, etc.) buscando sobre todo en los puntos de apoyo, áreas enrojecidas o induraciones.
• Registrar el estado de la piel (estado de hidratación, eritemas, maceraciones, lesiones, etc.)
• No utilizar sobre la piel ningún tipo de alcoholes (de romero, tanino, colonias, etc.)
• Aplicar emulsión cutánea suavizante, leche hidratante o vaselina líquida en las áreas de apoyo, procurando su completa absorción con un masaje suave.
• Valore la posibilidad de utilizar ácidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo de desarrollo de ulceras por presión, cuya piel esté intacta.
• No frotar o masajear excesivamente sobre las prominencias óseas por riesgo de traumatismo capilar.
• Evitar la formación de arrugas en las sábanas de la cama.
• Para reducir las posibles lesiones por fricción o presión en las zonas más susceptibles de ulceración como son el sacro, los talones, los codos y los trocánteres, proteger las prominencias óseas aplicando un apósito hidrocoloide, productos barrera o espumas de poliuretano y/o taloneras con velcro.

Exceso de Humedad:

Objetivo: Evitar signos de maceración o infección en la piel por el contacto de incontinencia fecal/urinaria, sudoración, drenajes y exudado de heridas.

Cuidados:

• Cuidados del paciente: sondaje vesical si es necesario, colocar pañales absorbentes o colectores.
• Asear al paciente lo antes posible en caso de incontinencia para evitar maceraciones de la piel.
• Reeducar en lo posible los esfínteres.
• En las zonas de piel expuestas a humedad excesiva y continuada, aplicar productos barrera.

Movilización:

Objetivo: Aliviar la presión sobre las áreas de riesgo (prominencias óseas).

Cuidados:

Realizar cambios posturales:

Todo paciente detectado como de riesgo debe ser cambiado de posición si no hay contraindicación por su patología de base. El periodo de tiempo entre cada cambio no debe exceder generalmente de dos horas y deberá estar definido en el plan de cuidados o historia del paciente. Los pacientes, en los que sea posible, deberán ser educados para cambiar de posición ellos mismos.

• En general se darán cambios posturales cada 2-3 horas (al menos dos por turno) a los pacientes encamados, siguiendo una rotación programada e individualizada que incluya siempre que se pueda el decúbito supino, la sedestación, el decúbito lateral izquierdo y el decúbito lateral derecho, y registrando la posición en la que se deja al paciente para dar continuidad a los cuidados (ver posiciones terapeuticas y colocación de almohadas).
• Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones
• En pacientes en sedestación los puntos de apoyo deberán modificarse con la misma frecuencia que en los encamados.
• Mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio.
• Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre si usando almohadas.
• Evitar el arrastre. Realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales.
• En decúbito lateral, no sobrepasar los 30 grados.
• Si fuera necesario, elevar la cabecera de la cama lo minimo posible durante el mínimo tiempo.
• Usar dispositivos que mitiguen al máximo la presión: colchones de aire (pacientes de peso inferior a 75 kg.), cojines, almohadas, protecciones locales, etc.

Nutrición e Hidratación

Es necesario asegurar un estado de nutrición e hidratación adecuados, ya que la desnutrición/deshidratación son considerados por diversos estudios como factores de riesgo de formación de úlcera por presión.

El aporte para un estado nutricional adecuado deber ser: calórico (30-35 Kcl / Kgr), proteico (1-1,25 gr / Kgr) y de vitaminas y minerales.

Los pacientes en riesgo de desarrollo de Upp o que ya la presentan requieren de una dieta hiperproteica y el aporta de nutrientes que faciliten la cicatrización.

Al tratar las úlceras por presión es muy necesario realizar las curas con mucha asepsia, la mayor higiene posible, en este vídeo podemos observar una correcta técnica del lavado de manos.

Estadíos de las úlceras por presión

ESTADÍO I

Alteración observable en la piel íntegra, relacionada con la presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados.

En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos:

- Temperatura de la piel (caliente o fría)
- Consistencia del tejido (edema, induración)
- Y/o sensaciones (dolor, escozor).


ESTADÍO II

Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.




ESTADÍO III
Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.



ESTADÍO IV

Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.).
En este estadío como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.



En todos los casos que proceda, deberá retirarse el tejido necrótico antes de determinar el estadio de la úlcera.

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Localización

Habitualmente en las zonas de apoyo que coinciden con prominencias o máximo relieve óseo. Las áreas de más riesgo serían la región sacra,los talones,las tuberosidades isquiáticas y las caderas:




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Otros factores de riesgo

Son factores que contribuyen a la producción de úlceras y que pueden agruparse en cinco grandes grupos:
1.- Fisiopatológicos:
Como consecuencia de diferentes problemas de salud.
-Lesiones Cutáneas: Edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.
-Trastorno en el Transporte de Oxígeno: Trastornos vasculares periféricos, éstasis venoso, trastornos cardiopulmonares.
-Deficiencias Nutricionales (por defecto o por exceso): Delgadez, desnutrición, obesidad, hipoproteinemia, deshidratación.
-Trastornos Inmunológicos: Cáncer, infección.
-Alteración del Estado de Conciencia: Estupor, confusión, coma.
-Deficiencias Motoras: Paresia, parálisis.
-Deficiencias Sensoriales: Pérdida de la sensación dolorosa.
-Alteración de la Eliminación (urinaria/intestinal): Incontinencia urinaria e intestinal.
2.- Derivados del Tratamiento:
Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnósticos.
-Inmovilidad Impuesta, resultado de determinadas alternativas terapéuticas: Dispositivos/aparatos como escayolas, tracciones, respiradores.
-Tratamientos o Fármacos que tienen acción inmunosupresora: Radioterapia, corticoides, citostáticos.
-Sondajes con fines diagnósticos y/o terapéuticos: Sondaje vesical, nasogástrico.
3.- Situacionales:
Resultado de modificaciones de las condiciones personales, ambientales, hábitos, etc.
-Inmovilidad: relacionada con dolor, fatiga, estrés.
-Arrugas en ropa de cama, camisón, pijama, objetos de roce.
4.- Del Desarrollo:
Relacionados con el proceso de maduración.
-Niños Lactantes: rash por el pañal.
-Ancianos: Pérdida de la elasticidad de la piel, piel seca, movilidad restringida.
5.- Del Entorno:
-Deterioro de la propia imagen del individuo en la enfermedad.
-La falta de educación sanitaria a los pacientes.
-La falta de criterios unificados en la planificación de las curas por parte del equipo asistencial.
-La falta o mala utilización del material de prevención, tanto del básico como del complementario.
-La desmotivación profesional por la falta de formación y/o información específica.
-La sobrecarga de trabajo del profesional.


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Etiopatogenia

Se producen por una presión externa prolongada y constante sobre una prominencia ósea y un plano duro, que origina una isquemia de la membrana vascular, lo que origina vasodilatación de la zona (aspecto enrojecido), extravasación de los líquidos e infiltración celular. Si la presión disminuye, se produce una isquemia local intensa en los tejidos subyacentes, trombosis venosa y alteraciones degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceración.
Este proceso puede continuar y alcanzar planos más profundos, con destrucción de músculos, aponeurosis, huesos, vasos sanguíneos y nervios.
Las fuerzas responsables de su aparición son:
1.- Presión: Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.).La presión capilar oscila entre 6- 32 mm. de Hg. Una presión superior a 32 mm. de Hg., ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los mismos.
2.- Fricción: Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres.
3.- Fuerza Externa por Pinzamiento Vascular: Combina los efectos de presión y fricción.